Diabetisches Fußsyndrom

Hautgeschwür am diabetischen Fuß
Diabetisches Fußsyndrom

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS), umgangssprachlich auch „diabetischer Fuß“ genannt, ist ein Syndrom im Zusammenhang mit Diabetes mellitus, das am häufigsten bei Patienten mit Diabetes Typ 2 auftritt. Das Diabetische Fußsyndrom führt jährlich in Deutschland zu etwa 40.000 Amputationen und ist damit Anlass zu zwei Drittel aller Amputationen.[1]

Ursache

Durchblutungsstörungen und Wunden

Als Ursache kommen Wunden am Unterschenkel oder Fuß in Frage, die nicht spontan innerhalb weniger Tage (zwei bis drei Wochen) abheilen. Ihre Ursachen sind oft in Durchblutungsstörungen der Extremität und/oder vermindertes Schmerzempfinden. Die Wunden entstehen bei banalen Unfällen oder bereits durch Anstoßen der Zehenspitzen im Schuh oder gegen Kanten.

Das Risiko, an einer schlecht heilenden Wunde zu leiden, ist bei gleichzeitiger Durchblutungsstörung besonders hoch. Tiefe Hautgeschwüre (Ulzerationen) können sich immer tiefer in das Körperteil hineinwachsen und nach wiederholter oder langdauernder Behandlung mit Antibiotika mit MRSA [Methicillin resistenter Stapyloccus aurus] Keimen besiedelt werden, die eine normale Wundversorgung und -heilung verhindern können.

Charcotfuß

Eine weitere Ursache sind Zerstörungen von Knochen und Gelenken am Fuß (Charcotfuß). Ein Charcotfuß (auch DNOAP = diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie) entsteht im Rahmen der Polyneuropathie, bei der es zu verstärkter Durchblutung kommt, die eine Auswaschung der Knochengrundsubstanz bewirkt. Kommt es dann zum Bruch, spürt ihn der Betroffene häufig durch die Polyneuropathie nicht. Da kein Schmerzempfinden vorhanden ist, belasten viele Betroffene wochenlang den gebrochenen Fuß weiter. Der Fuß wird warm, geschwollen und rot im Vergleich zur Gegenseite. Der Schmerz fällt dabei geringer als erwartet aus oder kann sogar trotz erheblicher Knochenbrüche ganz ausbleiben. Zum Arzt führen z.B. die auffällige Deformierung des Fußes oder entstehende Geschwüre.

Verlaufsstadien der DNOAP nach Levin
I akutes Stadium, Fuß gerötet, überwärmt
II radiologisch darstellbare Knochen- und Gelenkveränderungen, Frakturen
III sichtbare Fußdeformität
IV Fußläsion plantar
Lokalisation der DNOAP nach Sanders
I Interphalangealgelenke, Metatarso-Phalangealgelenke, Metatarsalia
II Tarso-Metatarsalgelenke
III Navikulo-Kuneiforme-Gelenke, Talo-Navikulargelenk, Kalkaneo-Kuboid-Gelenk
IV Sprunggelenke
V Kalkaneus

Als Therapie erfolgt zunächst die komplette Entlastung (Bettruhe), dann die teilweise Entlastung z.B. in Gipsverbänden, später müssen spezielle orthopädische Maßschuhe getragen werden.[2]

Stadieneinteilung nach Wagner und Armstrong

Grad Klassifikation nach Wagner
0 Risikofuß, keine offene Läsion
1 oberflächliche Läsion
2 Ulkus bis Gelenkskapsel, Sehnen, Knochen
3 Ulkus mit Abszess, Osteomyelitis, Infekt der Gelenkskapsel
4 begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
5 Nekrose des gesamten Fußes

Die Klassifikation nach Wagner wird erweitert um die Stadien-Einteilung nach Armstrong:

  • A keine weitere Komplikation
  • B mit Infektion
  • C mit Ischämie
  • D mit Ischämie und Infektion

Anzeichen einer Schädigung

Die Anzeichen einer Schädigung können auf Nervenschäden oder Durchblutungsstörungen hindeuten:[3]

Nervenschäden

  • Taubheitsgefühl, Brennen, Kribbeln in den Zehen und den Füßen.
  • Das Gefühl, auf Watte zu laufen sowie das Gefühl, kalte Füße zu haben, obwohl diese warm sind.
  • Schmerz bei ruhenden Füßen, vor allem nachts und Schmerzlinderung durch Umhergehen oder Kühlen.
  • Gelenkschwellungen sowie starke Neigung zum Verhornen und zu Nagelpilz.
  • Verminderung oder Verlust von Temperatur- und Schmerzempfinden

Durchblutungsstörungen

  • kalte Füße
  • Dünne, pergamentartige, bläulichblasse Haut
  • Druckstellen (rötl. Hautflecken, die sich nicht wegstreichen lassen)
  • Wadenschmerzen oder -krämpfe beim Gehen - Linderung durch Stehenbleiben, umgangssprachlich auch Schaufensterkrankheit genannt.

Vorbeugung

Vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung des Diabetischen Fußsyndroms betreffen alle Menschen mit Diabetes und mit eingeschränkter Empfindung oder Durchblutungsstörungen.

Allgemein sollte Wert auf eine gute Hautpflege - auch zur Beobachtung gefährdeter Körperstellen - gelegt werden. Zur Nagel- und Schwielenpflege dürfen keine scharfen Gegenstände verwendet werden (auch nicht von Fußpflegern), stattdessen Nagelfeilen und Bimssteine. Hautpflegende Salben sollen nicht in die Zehenzwischenräume aufgetragen werden, sondern auf Fußsohle und Fußrücken. Fußpilz soll konsequent behandelt werden und Zehenzwischenräume nach dem Baden sorgfältig getrocknet werden. Die Schuhe müssen ausreichend weit und weich sein und die Füße täglich auf Verletzungen geprüft werden, z.B. mit einem Rasierspiegel.

Als Maßnahmen zur Vorbeugung werden empfohlen

  • Täglich die Füße genau ansehen und auf Verletzungen sowie Druckstellen überprüfen. Auf Schwellungen prüfen, indem mit der Hand über den Fuß gestrichen wird, auch nach dem Tragen neuer Schuhe oder nach langen Spaziergängen/Wanderungen Füße überprüfen.
  • Täglich mit lauwarmem Wasser waschen. Nicht länger als drei Minuten, gut trocknen, besonders in den Zehenzwischenräumen.
  • Haut gut eincremen mit harnstoffhaltigen Cremes, um Risse (Rhagade/Schrunde) zu vermeiden. Die Creme muss gut einziehen/abtrocknen, es dürfen keine Rückstände zwischen den Zehen verbleiben.
  • Nur Feilen verwenden, keine Raspeln, Nagelzwicker oder Scheren verwenden.
  • Fußnägel spatenförmig (gerade) mit Feilen formen, nie schneiden - wegen Verletzungsgefahr.
  • Keine Hühneraugenpflaster oder -tinkturen verwenden, sie können ätzende Stoffe enthalten, die zu Verletzungen führen.
  • Bequeme, weite und weiche Schuhe tragen, möglichst aus Leder, keine Gummi- und Turnschuhe wegen der Schweißbildung. Schuhe täglich vor der Benutzung mit der Hand auf Unebenheiten oder Steinchen etc. kontrollieren.
  • Baumwollstrümpfe ohne drückende Naht tragen, Strümpfe täglich wechseln
  • Füße nicht großer Hitze aussetzen, wie sie etwa bei Heizdecken oder Kaminen entsteht, es besteht Verletzungsgefahr, keine direkte Sonneneinstrahlung
  • Vorsicht beim Barfußlaufen, Fußpilzgefahr sowie Gefahr von Schnitt und Schürfwunden

Besonders Diabetiker sollten bei Fußproblemen professionelle Hilfe bei einem Podologen, der sich auf die Behandlung vom Diabetischem Fußsyndrom spezialisiert hat, suchen. Diese Behandlung kann unter bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung vom Arzt verordnet werden.

Behandlung

Je nach Schwere der Schädigung und des Stadiums müssen die Wunden fachgerecht versorgt werden. Durch die Wundheilungsstörung kann sich die Behandlung über sehr lange Zeiträume hinweg ziehen. In vielen Fällen muss eine antibiotische Langzeittherapie zusätzlich zur regelmäßigen Wundversorgung angesetzt werden. Ab Stadium II ist in Einzelfällen eine stationäre Versorgung notwendig.

Die Therapie besteht hierbei aus mehreren Teilen:

  • Behandlung der Wunde (täglich oder 2-täglich, Spülung mit isotonischer Kochsalzlösung oder Schleimhaut-Antiseptikum, Wundverband mit Fettgaze und Polsterung, regelmäßige Entfernung von Belägen und Hyperkeratosen)
  • Ruhigstellung (am besten strenge Bettruhe und Schutz des Fußes durch spezielle, orthopädische Verbandschuhe)
  • Therapie der Wundinfektion (Antiobiotische Behandlung, schwierig bei MRSA)
  • Therapie und Einstellung des Diabetes mellitus

Selbst unter optimalen Bedingungen befinden sich viele Menschen mit Diabetischem Fußsyndrom in Dauerbehandlung und sind teilweise sehr eingeschränkt in den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Neue Therapiemethoden

Zur Ergänzung der konventionellen Wundbehandlung werden stetig neue Therapiemethoden erforscht. Ziel ist es, eine effektivere und schnellere Wundheilung zu erwirken, damit die aufgrund des DFS verursachte überaus hohe Amputationsrate reduziert werden kann.

Bereits erforschte und aufgrund verschiedener Studien sehr erfolgversprechende Therapiemethoden sind beispielsweise die Stoßwellentherapie, bei der die Wunde mit Hilfe von akustischen Impulsen zur schnelleren Regeneration und Heilung animiert wird. Klinische Studien belegen, dass die Stoßwellenenergie biologische Reaktionen auf Zellniveau hervorruft. Die Stoßwellen fördern unter anderem die körpereigene Bildung von angiogenetischen Wachstumsfaktoren, wie bspw. VEGF und eNOS. Außerdem bewirken sie eine Neubildung kapillarer Blutgefäße, eine verbesserte Blutversorgung und eine Zellvermehrung im betroffenen Gewebe. Des Weiteren entfalten Stoßwellen in vitro eine bakterizide Wirkung, welche die Anzahl von Keimen und Bakterien im Wundareal stark senkt. Die Kombination aller Faktoren kann somit zum langfristigen Abheilen der Wunde führen, da stagnierende Heilungsprozesse gefördert werden und darüber hinaus das Entstehen von neuem, gesundem Gewebe positiv beeinflusst wird.[4][5]

Neben der Stoßwellentherapie gibt es auch die Therapie mit sogenannten Wachstumsfaktoren, welche die betroffenen Patienten hoffen lässt. Bislang ist jedoch nur ein rekombinanter humaner Wachstumsfaktor zur Anwendung beim diabetischen Fußsyndrom zugelassen. Die Rede ist vom Platelet Derived Growth Factor BB (PDGF-BB, Becaplermin), der in einigen Studien die Abheilung der Ulcera gegenüber den Vergleichsgruppen wesentlich beschleunigt hat. Zum breiten Einsatz außerhalb von Studien ist die Substanz derzeit jedoch noch nicht geeignet.[6] Ein weiteres Problem im Bezug auf die Wachstumsfaktoren ist der sehr hohe Preis, welcher dazu führt, dass die Kosten nur in sehr wenigen Fällen von den Kassen erstattet werden.[7]


Auch andere neue Therapieansätze sind in Sicht, jedoch sind die meisten relativ teuer und bleiben oftmals spezialisierten Zentren vorbehalten. Dies hat zur Folge, dass sie für den ambulanten Bereich in den meisten Fällen nicht geeignet sind. Hierzu zählt beispielsweise die neue Vakuumtherapie VAC-Instill. Bei dieser Therapie wird die Wunde auf der einen Seite automatisch mit Instillationsflüßigkeiten versorgt, während auf der anderen Seite ein geregelter Abtransport der verbrauchten Instillationsflüssigkeiten gewährleistet wird. Dies unterstützt die Reinigung und Spülung des Wundbetts und sorgt für eine geschlossene und feuchte Wundheilungsumgebung.[8]

Das Gleiche gilt für die sogenannte Stammzellentherapie, die derzeit in ca. 10 speziellen Kliniken und Fachzentren in Deutschland angeboten wird. Die Stammzellentherapie kommt oftmals dann zum Einsatz, wenn alle anderen Therapiemethoden nicht angeschlagen haben und der Patient bereits kurz vor der Amputation steht. Was bei den Patienten fehlt ist die Durchblutung ihrer Extremitäten, das heißt die Schlagadern sind verschlossen was dazu führt, dass die Wunden nicht mehr zuheilen können. Dabei sind Stamm- und Vorläuferzellen in der Lage neues Gewebe und Gefäße zu bilden, was beim gesunden Menschen von ganz allein geschieht. Im Fall einer Verletzung werden Stamm- und Vorläuferzellen massenhaft über das Blut herangeschwemmt und bereiten den Weg für die Wundheilung. Dabei verwandeln sie sich selbst in etwas Neues und leiten auch die Zellen in die richtige Richtung. Genau das ist auch das Prinzip der Stammzellentherapie, bei der die Stammzellen aus dem Knochenmark des Patienten gewonnen und anschließend zur Wundheilung verwendet werden.[9]

Ebenfalls eine neue Therapieform die derzeit erforscht und der viel Potential zugesprochen wird ist die sogenannte Plasmastrahlbehandlung. Der Strahl besteht hierbei aus ionisiertem Gas (Plasma) welches während der Behandlung auf die Wunde gerichtet wird. Wenn das Gasgemisch dann von der hohen Spannung ionisiert wird entsteht ein Plasmacocktail aus geladenen Teilchen, UV-Strahlung, elektromagnetischen Feldern sowie freien Radikalen - also Molekülen, die besonders gern mit anderen reagieren. Zusammen können die Bestandteile dann ihre biologische Wirkung entfalten, indem die freien Radikale gemeinsam mit der UV-Strahlung die Keime in der Wunde abtöten, sodass diese sich nicht mehr entzünden kann. Außerdem können Stoffe wie Stickstoffmonoxid, zu dem sich der Stickstoff und der Sauerstoff in der Luft in dem Plasma verbinden, chemisch mit dem Körpergewebe reagieren und unterstützen so die Reparaturmechanismen der Zelle.[10]

Konzept der Leibesinsel

Das Konzept der Leibesinsel versucht zu erklären, warum das diabetische Fußsyndrom[11] häufig zu so langwierigen Heilungsverläufen und immer wieder auftretenden neuen Verletzungen am gleichen oder am anderen Fuß führt.

Eingeführt wurde das Konzept von dem Arzt und Diabetologen Alexander Risse. Er nennt es Leibesinselschwund.[12] Anthropologisch gesehen empfinden wir Teile unseres Körpers als eine Leibesinsel, so z.B. nach einem guten Essen die Leibesinsel des Bauches, beim Migräneanfall die Leibesinsel des Kopfes. Beim Diabetiker mit ausgeprägter Neuropathie geht ihm aufgrund der Gefühllosigkeit die Leibesinsel Fuß verloren. Verletzungen und Deformierungen werden nicht mehr wahrgenommen, obwohl der Betroffene sie sieht. Ein ähnliches Phänomen findet sich beim Patienten nach einem Schlaganfall mit halbseitiger Lähmung, der die gelähmte und gefühllose Seite sieht und berühren kann, sie aber nicht mehr als zu ihm gehörig begreift (Neglect).

Der Diabetiker mit ausgeprägter Neuropathie begreift Verletzungen des Fußes eher als Problem des behandelnden Arztes, das ihn kaum etwas angeht, da er auch die Wundbehandlung der teilweise tiefen, ausgedehnten Gewebszerstörung nicht spürt. Dies könnte ein Grund dafür sein, warum diese Patienten oft viel zu enge Schuhe tragen, da diese sie ihren Fuß noch spüren lassen. Interessanterweise konnte Risse den zerstörten Fuß seinem Besitzer wieder näherbringen, wenn er den Fuß und den Vorgang der chirurgischen Behandlung per Videokamera dem Patienten demonstrierte und ihn so an der Behandlung teilhaben ließ.

Literatur

  • S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms, AWMF-Registernummer 057/018 (online: Volltext), Stand 05/2008
  • S3-Leitlinie: Nationale Versorgungs-Leitlinie Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen, AWMF-Registernummer nvl/001c (online: Volltext, Patientenversion), Stand 04/2008

Zitat- und Einzelnachweise

  1. [1] Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, 4. September 2009
  2. [2] DDG-Leitlinien Diabetisches Fußsyndrom 2010
  3. Faltblatt der Barmer: Diabetes-Füße - Folgeerkrankungen Vorbeugen
  4. Eine neue Methode zur aktiven Förderung der Wundheilung. Homepage MTS Shockwave Technology & Lithotripsy, abgerufen am 24. April 2012
  5. Vlado Antonic, Rainer Mittermayr, Wolfgang Schaden, Alexander Stojadinovic: Evidence Supporting Extracorporeal Shockwave Therapy for Acute and Chronic Soft Tissue Wounds, Artikel auf Woundresearch.com, 2011, abgerufen am 24. April 2012
  6. Helmstädter, Ingrid: Diabetisches Fußsyndrom - Erkennen, behandeln und vermeiden. Bericht in Pharmazeutische Zeitung online, abgerufen am 24. April 2012
  7. Bessere Behandlungserfolge bei chronischen Wunden dringend geboten. Pressemitteilung des Medical Data Institute, Februar 2012, PDF-Datei, abgerufen am 25. April 2012
  8. V.A.C. Instill® Therapy System - Eine Kombination moderner Therapien zur besseren Wundversorgung. Informationsbroschüre von KCI-Medical, PDF-Datei, abgerufen am 25. April 2012
  9. Interview mit Dr. Berthold Amann: Mit Stammzellen gegen den Diabetischen Fuß, Interview in Gesundheitsstadt Berlin – Nachrichten, April 2011, abgerufen am 25. April 2012
  10. Mit Plasma Wunden heilen. Informationsseite des Bundesministeriums für Bildung und Forschung, Februar 2010, abgerufen am 25. April 2012
  11. [Der Diabetologe, Volume 2, Number 2, 125-131, DOI: 10.1007/s11428-006-0037-7] Risse, Alexander, Anthropologische Bedeutung der Polyneuropathien für Patienten und Versorgung, Der Diabetologe, Springerverlag, 2007
  12. [3] Risse, Alexander, Körper ohne Leib - Leibesinselschwund, PDF-Datei, 2009
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